无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇1
男方:_____________________
女方:_____________________
男女双方于__________年________月_______日在__________区/县民政局登记结婚。婚后双方的感情一直不和,现双方自愿离婚,并就子女抚养、共同财产的分割等问题达成如下协议:
第一条:男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则,双方本着相互体谅的态度,协助办理如下各项事宜。
第二条:婚后于__________年________月_______日出生的儿子/女儿__________由女方抚养。男方每月支付抚养费__________元;支付时间是每月十五日之前支付下个月的抚养费;支付方式为银行转账。女方接受抚养费的`账号为:____________________。
本条约定的抚养费,可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整,具体调整数额,有双方另行协商。
本条约定的抚养费,仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子/女儿因特殊情况需要有重大支出,除紧急其概况外,女方应提前通知男方,由双方协商确定支付比例。
第三条:男方每月有探视儿子/女儿一次的权利。女方应为男方的探视提供必要的协助。
第四条:双方财产的分割方式如下:
(一)位于___________________________________,共__________平方,登记户主为__________的房产,归女方所有。女方向男方支付_____万元,作为补偿。协议经登记生效后,女方应于30日内,向男方支付完毕;男方应在30日内,配合女方将房产过户到女方名下。
(二)婚后__________年________月_______日所购____________牌汽车,归男方所有,男方无须向女方支付补偿。
(三)婚后各自的户名下的存款,归各自所有。双方互不补偿。
(四)其他共同财产的分割约定。以上所写为假设状况,具体可以根据实际情况书写。
(五)双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。
第五条:共同债务的分担方式如下:
(一)夫妻无共同债务,因购房向男方亲属所借款项,由男方负责偿还;因购房向女方亲属所借款项,由女方负责偿还。
(二)其他债务,以谁借谁还为原则,由各自承担。
第六条:双方在本协议签署之前,均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该,隐匿或转移共同财产,则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产,同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。
第七条:双方本着互谅互让的原则,履行上述协议。如在履行过程中发生争议,应协商解决,协商不成,则可以向起诉。
第:本协议一式三份,双方各执一份,离婚登记机关留存一份。本协议,经登记生效后,双方即应按照该协议履行。
男方(签字):________________女方(签字):________________
__________年________月_______日__________年________月_______日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇2
甲方:__________性别:__________出生年月:__________
乙方:__________性别:__________出生年月:__________
男方与女方于_____年_____月认识,于_____年___月___日在__________登记结婚,婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿,现夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,并达成如下协议:
一、本着对孩子负责的态度,两人经协商同意,决定将孩子交由______抚养:
1、孩子由乙方抚养,直至年满18周岁,负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。18周岁以后,孩子可以自由选择随父、随母生活。
2、甲方选择以下_____种方法支付抚养费。
a、甲方则每月支付抚养费______元,不承担具体抚养工作,直至十八岁。十八岁后,孩子上学期间的抚养费,甲方仍应承担。将来,甲方如没有收入来源而影响支付抚养费的,乙方可以请求甲方的父母先行支付孩子的抚养费;或甲方有相关债权的,在甲方的`同意下,乙方也可以请求相关债权人先行支付抚养费,以保障孩子将来的生活。
b、甲乙双方达成一致,抚养费共计______(大写),暂时支付______(大写)付给乙方,剩余部分按月支付到乙方账户。甲方的抚养费随着孩子的年龄增长、物价的上涨,应适当的增加,具体由双方另行协商。
3、甲方享有探望权,甲方每半年可以探望一次。或由双方协商。
4、孩子开始上学,产生的学杂费等相关教育费用,每年甲乙双方各交一学期(注:甲方上期,乙方交下期),直至交到孩子终止求学。
5、孩子的医药费,在________元以内由抚养方先垫付,凭相关,甲、乙双方各承担一半,超过_____元,由乙方通知甲方,双方共同承担。
二、名下房产归乙方所有,存款无,婚姻存续期间无债权债务纠纷。
三、本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
四、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向___人民起诉。
协议人签名:____协议人签名:____
____年___月____日____年___月____日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇3
男方:___,男,汉族, 年 月日生,住,身份证号码:
女方:___,女,___族,年 月 日生,住,身份证号码:
男方与女方于____年__月___日在___民政局登记结婚,婚后有一子女。因双方性格不合致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。儿子/女儿___________由_____方抚养,随同_____方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,_____方每月支付儿子/女儿抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)_______元(大写:________________)
二、夫妻共同财产:
双方确认无共同存款,双方各自名下的存款保持不变,归各自所有。房子归孩子抚养方所有。
三、债务的处理:
在婚姻关系存续期间女方借款本金及利息由女方偿还,此外无其他共同债务,任何一方如对外还负有债务的,由负债方自行承担。
四、经济帮助:
男方同意支付补偿经济帮助金拾万元给女方。此男方应支付给女方的款项,均应当面以现金方式分别于___年_月__日前支付壹万元,____年7月__日前支付贰万元,____年_月__日前支付贰万元,___年__月__日前支付贰万元,___年_月__日前支付壹万元。
五、违约责任的约定:
如男方不按本协议约定的支付期限履行义务,应每逾一期则按本期款额的20%支付违约金给女方。
六、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民起诉。
男方签名: 女方签名:
年 月 日 年 月 日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇4
男方:某某,男,汉族, 年 月 日生,住 ,身份证号码:
女方:某某,女,汉族, 年 月 日生,住 ,身份证号码:
男方与女方于 年 月认识,于 年 月 日在 登记结婚,婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿,名 。因 致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子/女儿 由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费 元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号:)。
在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理:
⑴存款:双方名下现有银行存款共 元,双方各分一半,为 元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方/男方。⑵房屋:夫妻共同所有的位于___的房地产所有权归女方所有, 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于 年 月 日前一次性补偿房屋差价 元给男方。
⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿:
因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金 元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费 元。上述男方应支付的款项,均应于 年 月 日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金 元给对方(/按 支付违约金)。
八、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向___人民起诉。
男方: 女方:
签名:签名:
年 月 日 年 月 日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇5
男方:
女方:
男方与女方于_____年_____月认识,于______年______月______日在___登记结婚,婚后于______年______月______日生育一儿子,名______。
因性格不合、常年吵架致使夫妻感情破裂,已无和好可能。现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子由男方抚养,随同男方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,女方每月支付抚养费______元,应于每月的_____日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的____银行帐号:(______________)。
在不影响孩子学习、生活的情况下,女方可随时探望男抚养的孩子。
三、夫妻共同财产的处理: 女方自愿放弃夫妻共同财产。
四、债务的处理:
无共同债务。
五、协议生效时间的约定:______年______月______日
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
六、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向_____人民起诉。
男方:
女方:
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇6
男方:
女方:
双方经过充分考虑、协商,现就离婚问题达成协议如下(简述双方离婚的原因):
一、双方在感情上已经完全破裂,没有和好的可能。因此,双方均同意解除婚姻关系(双方是否自愿离婚的意思表示)。
二、明确子女的抚养归属权及抚养费(含生活费、教育费、医疗费等)的负担,并写明给付上述费用的具体时间、方式。在抚养费条款之后,还应当就非直接抚养一方对子女的探望权作出时间、地点等明确具体的约定;
三、夫妻共同财产的分割(含房产、物业、电器、家具、通讯设备、交通工具、现金存款、有价证券、股权等);
四、对债权债务的处理(对夫妻关系存续期间共同的债权、债务的享有和承担的具体处理)。
男方:
女方:
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇7
xx (以下简称男方)
xx(以下简称女方)
双方因感情不和无法继续婚姻生活,经协商订立如下协议,以资遵守。
一、 双方协议离婚。
二、 子女监护、抚养:
双方所生之子xx(20xx年10月12日生,身份证号码:)由女方监护,随女方生活。男方同意支付女方抚养子女所需费用每月人民币1400元整,至儿子生活为止。男方签订本协议书时支付儿子生活费8400元,以后男方应于每年2月28日前支付8400元,于每年8月30日前支付8400元。男方直接支付给女方或直接汇入女方设于中国邮政储蓄账户之内。每次支付需要由女方出具收据或以汇款单为依据。一期迟延或未付者,视为全部到期,男方应一次付清所有子女抚养费。
另,男方支付儿子全部学费,每学期支付给女方办理。
三、 夫妻财产、债权债务处理:
(一)夫妻关系存续期间,房子等部财产归男方所有,全部债权债务归男方享有或承担。
(二)双方确认夫妻无其他财产及债权债务,如有隐瞒,责任自负。
(三)男方同意补偿女方四十万人民币,于签订本协议书时支付十二万元,于20xx年12月30日前支付捌万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,每次以现金付清,若一期逾期不付者,除应加计惩罚性利息百分之二十以外,还应视为全部到期,男方应一次付清所有补偿费用。
四、 违约责任:本协议签订后,如有一方违约,应支付另一方违约金十万元人民币。
五、 双方如有争议,可协商解决,协商不成,双方同意由人民诉讼处理。
六、 本协议书于男女双方签字并协同至民政机关办理登记后,正式生效,本协议书一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
男方: 女方:
地址: 地址:
签订日期: 签订日期:
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇8
男方:
女方:
双方于_年_月认识,于_年_月_日在_登记结婚,子女已成年,无需抚养。现夫妻感情已经完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、夫妻共同财产的处理
(1)存款:双方名下现有银行存款共_元,双方各分一半,为_元。各自名下的存款保持不变。
(2)房屋:夫妻共同所有的位于__的房地产所有权归方所有。
(3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有。
三、债权与债务的处理
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。
本协议一式三份。男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。
男方:(签名)
女方:(签名)
_年_月_日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇9
男方:____________,身份证号码:________________________。
女方:____________,身份证号码:________________________。
男方与女方于______年___月认识,于______年___月___日在______民政局登记结婚,两人因性格不合,致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。婚后有一子,已成年。
二、男女双方共同财产的处理
1、现金:男方应于______年___月___日前一次性支付___万元给女方,女方手里的存款归女方所有。
2、房产:位于_______________的房屋(房产证号:____________)归男方所有。
3、汽车:汽车(车牌号:_________)归___方所有。
4、其他财产:婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有,其余财产归男方。
四、债务的处理:男方现负债共______万元,自行承担。
五、违约责任的约定:任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的,应付违约金___万元给对方。
六、协议生效时间的约定:本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民提起诉讼。
男方(签章):
20__年__月__日
女方(签章):
20__年__月__日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇10
男方:_________,汉族,______年____月____日生,住____________________________,身份证号码____________________________。
女方:_________,汉族,______年____月____日生,住____________________________,身份证号码____________________________。
男方与女方于______年____月相识,并于______年____月____日在_________民政局登记结婚,婚后于______年____月____日生育一儿子,名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂,且已无任何和好可能,现经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方均自愿离婚
二、子女抚养、抚养费及探望权
1、子女_________由方抚养,随方生活,抚养费由双方共同承担,方每月向方支付抚养费(包含生活费、教育费、医疗费等)元。____方应于每月的1日前将抚养费转账到____方指定的__________银行账户内,账号:_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决。
2、如方不能按时支付抚养费的,每天加收万分之五的赔偿金。
3、抚养费支付至子女年满18周岁止,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时(如子女上大学期间暂无经济来源),双方应当共同承担该部分费用。
4、离婚后一年内子女户口迁到____方,____方应协助配合办理,如果____方不配合办理,则赔偿____方经济损失________元人民币(大写:________________)。
5、离婚后,____方未经____方书面同意,不得改变儿子的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付____方赔偿金_________元人民币(大写:________________)。
6、____方应悉心抚养儿子,不得有虐 待、遗弃、家庭暴力等行为,否则,方有权变更孩子抚养权。
7、____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下,探望儿子______次,____方在周六上午八点接儿子到____方居住地,于周日下午六点送回____方居住地,但应提前通知____方,____方也可以到学校探望,寒暑假可以与儿子共同生活______天,如____方临时或春节探望,可提前一天与____方协商,达成一致意见后可探望,____方有协助的义务。如方侵犯方探望权,方有权变更孩子抚养权。
8、甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。
三、夫妻共同财产的处理
1、存款:
双方共同存款共计_元,其中,男方存款_元,女方存款_元,各自名下存款归各自所有。
2、房屋:
(1)夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套,合同价人民币________万元(大写:___________________________),现值人民币________万元(大写:__________________________)。购房时以____方主贷人贷款________万元(大写:________________________),现剩余贷款本金________万元(大写:______________________)。该房购买时首付________万元(大写:______________________)。现协商该套房产归____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:______________________),此款在本协议签订后日付清。
(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续,以及贷款主贷人变更手续,因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由承担,银行解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失,____方必须赔付____方________万元(大写:_____________________)。
3、车辆:
双方婚后共同购置的车辆(车牌号:车架号:)。
原购买价格人民币________万元(大写:___________________________),现值人民币________万元(大写:__________________________)。购车时以____方主贷人贷款________万元(大写:________________________),现剩余贷款本金________万元(大写:______________________)。该车购买时首付________万元(大写:______________________)。现协商该车辆归____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:______________________),此款在本协议签订后日付清。
(2)____方有义务自离婚之日起配合____方办理所有权变更手续,以及贷款主贷人变更手续,因办理所有权变更登记手续所应支付的一切税费由承担,解押款由方承担。相关变更手续在办理完离婚手续后日内即予以办理。若由于____方不予配合____方办理所有权转移而给____方带来的不必要的损失,____方必须赔付____方________万元(大写:_____________________)。
4、其他财产:
(1)双方共有的家电及家具总折价_____万元(大写:________________),现协议由____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:___________________),此款在本协议签订后日付清。
(2)双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有(附物品清单)。
四、债务的处理
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。任何一方隐瞒债务,导致另一方承担责任的。另一方除可以向隐瞒债务的一方全额追偿外,还可以按照被隐瞒债务总额的30%要求其承担违约责任。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任
任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报财产,或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、其他事项
1、本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
2、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向有管辖权的人民起诉。
3、离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金_________元人民币。
男方:
女方:
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇11
男方姓名:___________,民族:_______,身份证号:______________________,住址:_________________________________
女方姓名:___________,民族:_______,身份证号:______________________,住址:_________________________________
男方与女方现因夫妻感情完全破裂自愿离婚,经双方约定,对有关事项达成以下协议:
一、双方婚生子女___________由_______方抚养,_______方每月_______日前支付人民币___________元抚养费。_______方每月___________(日期)到_______方处接孩子探视,于___________(日期)之前送回_______方住处。
二、 双方共同财产分割方案:夫妻双方共有的位于___________市___________区(或县)___________号___________室房屋登记在_______方名下,系双方共同财产。现双方约定:
离婚后,该套房屋归_______方所有,_______方配合_______方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由_______方承担。
为保障子女的居住和生活环境,___________方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、_______方自愿自筹人民币___________元作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出___________元部分,由_______方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
六、上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗,后果自负。
七、本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。
男方:__________ 女方:__________
______年___月___日 ______年___月___日
无共同债务夫妻协议离婚范本范文篇12
协议人:____,男,____年____月____日出生,____族,住____市____路____号。
协议人:____,女,____年____月____日出生,____族,住____市____路____号。
因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂。现双方就离婚一事自愿达成如下协议:
一、双方自愿离婚。
二、夫妻共有财产及分割如下:
夫妻婚后购有坐落在____市____路____号的楼房____套,目前在____名下。现____同意该套房产归____所有,由____给付____房屋折价款____万元,双方在民政局办理离婚手续后,____先行支付____万元。____在收到该笔款项后,____日内配合____办理过户手续。房屋更名为____后,____在____日内将剩余的____万元支付给____。
____若不按时支付,每逾期____日按逾期支付数额的日万分之____支付逾期违约金。若由于____不予配合____办理房产转移而给____带来的不必要的损失,____须双倍返还所收款项。
房内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价____万元,归____所有,____向____支付____万元。
夫妻银行卡存款归各自所有。
三、夫妻共同债务及分担:
夫妻无共同债权及债务。
四、子女抚养及另一方的探视方式:
1、____与____在婚后育有____,____同意____由____抚养,____每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)____元,在每月____号前付清,直到____年满____周岁止。如____考上大学,产生的相关费用双方各自负担____(包括生活费、教育费及医疗费)。
2、____拥有探视权。每月____次。可在每月的________点接____到其居住地,于________点送回____居住地。如临时或春节探望,需提前____天与____协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。如____行使探视权之日正好遇到____上课,为不影响____的学习,该时间调整到下一周或由____送____到上课地点。
本协议一式____份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方签名:________女方签名:________
____年____月____日____年____月____日