(存根) 请假条第 号
尊敬的老师： 您好!我是____________班学生_____________ ，学号 _______________ 。因___________________________________________________________________请假，请假时间：_______ 年____月____日起至______年____月____日止，共_____天。我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产交通等安全责任自负，按时回校并向辅导员销假，希望老师批准，谢谢!
本人联系电话________________，家长：_______________，联系方式：_____________。
辅导员审核： 系部审核：
辅导员签名： 学生处审核：
请假人： ____________ 年 月 日