申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证号码__________________住所_____________
邮政编码_____________电话________________
委托代理人：_____ ______ ________________________电话_________________
被申请人：____________________地址_________________。
申请人不服被申请人____________________现申请行政复议。
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
行政机关
申请人：_______________
年_____月__________日
附件：_________________
1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人：_________________(签名或者盖章)
年_____月__________日